10.23.A. - SUL-DUR Codes - FY 2024																		
																		
Note:  The applicant provided the following codes and/or MS-DRGs that were used in performing a cost analysis for the Charges section of the new technology add-on payment application.																		
																		
Analysis 1 Identified MS-DRG 1		Analysis 1 ICD-10-CM Codes In Primary Diagnosis Position 		Analysis 1 ICD-10-CM Codes In Positions 2-25 and Indicated as not Present on Admission		Analysis 2 Identified MS-DRG 1		Analysis 2 ICD-10-CM Codes In Primary Diagnosis Position 		Analysis 2 ICD-10-CM Codes In Positions 2-25 and Indicated as not Present on Admission								
193		T80211A		Z16.19		193		T80211A		T80211A								
690		R7881		L0889		194		R7881		R7881								
689		N390		L089		177		J158		J158								
698		N10		T80211A		314		J159		J159								
194		T83511A		R7881		195		J156		J156								
177		T83518A		N390		871		J180		J180								
699		J158		N10		207		J188		J188								
871		J159		T83511A		208		J189		J189								
314		J156		T83518A		003		J95851		Z1619								
195		J180		J158		872				J95851								
207		J188		J159		004				Y95								
208		J189		J156		870				B9689								
291		J95851		J180		291												
853		J9600		J188		853												
003		J9690		J189		981												
004				J95851		329												
981				J9600		178												
870				J9690		480												
872				Y95		682												
329						280												
064						377												
480						064												
682						166												
377						252												
280						163												
178						270												
673						521												
023						640												
189						246												
659						315												
025						219												
640						987												
270						023												
219						308												
246						326												
521						025												
252						698												
166						689												
308						189												
163						811												
481						673												
987						286												
286						834												
326						283												
233						233												
235						235												
100						391												
315						393												
811						100												
283						388												
266						239												
391						417												
660						190												
700						840												
393						438												
388						264												
065						335												
242						453												
522						637												
215						242												
637						215												
082						432												
453						001												
239						469												
432						266												
551						492												
330						974												
441						070												
216						216												
834						907												
070						551												
840						659												
175						441												
001						602												
335						082												
085						459												
264						167												
190						175												
356						180												
907						808												
917						356												
492						917												
459						228												
417						199												
469						268												
438						091												
056						085												
982						957												
091						896												
020						374												
228						299												
299						405												
374						014												
378						643												
602						837												
643						435												
180						535												
268						056												
896						020												
683						542												
542						444												
956						016												
957						011												
535						919												
405						466												
808						371												
199						471												
435						656												
974						963												
668						956												
471						982												
273						273												
919						856												
061						183												
312						463												
884						515												
466						823												
885						028												
454						179												
371						562												
856						616												
167						988												
963						312												
011						205												
552						653												
444						040												
028						579												
641						975												
292						813												
515						854												
674						483												
562						260												
470						037												
463						380												
653						456												
988						947												
014						846												
183						061												
813						353												
665						477												
656						862												
309						330												
460						005												
040						884												
823						186												
037						226												
016						885												
456						304												
837						474												
493						054												
054						650												
005						414												
392						481												
389						368												
057						628												
579						518												
205						604												
483						570												
652						564												
616						557												
662						500												
380						073												
260						545												
353						668												
477						826												
086						065												
947						915												
394						224												
304						344												
226						622												
650						164												
253						350												
669						250												
467						843												
164						378												
281						820												
536						683												
083						196												
854						652												
563						097												
247						069												
846						814												
101						231												
097						202												
092						660												
862						255												
368						955												
474						222												
186						034												
518						319												
069						423												
179						829												
271						928												
516						592												
812						296												
666						253												
543						522												
026						094												
336						559												
220						690												
604						555												
024						553												
628						007												
472						927												
570						018												
820						306												
975						271												
557						969												
545						736												
224						641												
250						603												
236						418												
073						867												
414						802												
234						686												
327						510												
287						922												
564						389												
243						385												
500						347												
034						146												
638						445												
267						420												
644						392												
071						309												
826						485												
928						031												
948						595												
300						157												
955						394												
843						699												
184						662												
622						539												
240						533												
222						140												
319						292												
062						597												
915						248												
196						976												
306						408												
231						901												
897						865												
350						754												
663						742												
406						338												
713						713												
603						674												
478						614												
418						707												
344						638												
094						617												
592						812												
829						799												
457						739												
423						341												
814						288												
964						168												
202						240												
029						406												
559						606												
553						576												
519						281												
031						154												
908						143												
686						695												
736						313												
313						302												
176						935												
742						809												
296						693												
605						077												
439						495												
140						625												
372						619												
074						552												
555						503												
510						442												
445						983												
654						336												
255						327												
922						057												
442						493												
754						150												
841						234												
661						439												
533						052												
433						383												
420						026												
018						573												
895						464												
385						908												
809						864												
354						372												
597						727												
485						080												
041						665												
927						654												
867						287												
802						101												
305						895												
143						880												
021						744												
901						067												
614						580												
357						247												
347						948												
969						897												
375						092												
576						206												
739						757												
191						454												
617						236												
248						939												
200						411												
052						913												
007						204												
606						725												
571						029												
539						316												
038						571												
556						258												
865						488												
077						478												
920						149												
707						467												
229						461												
880						460												
338						841												
595						746												
157						722												
269																		
146																		
408																		
619																		
560																		
080																		
580																		
274																		
464																		
799																		
744																		
341																		
625																		
918																		
067																		
288																		
381																		
302																		
573																		
154																		
558																		
958																		
695																		
651																		
983																		
693																		
554																		
501																		
945																		
746																		
495																		
847																		
657																		
565																		
939																		
149																		
488																		
475																		
150																		
976																		
935																		
206																		
386																		
725																		
181																		
058																		
503																		
102																		
951																		
913																		
012																		
098																		
740																		
671																		
667																		
574																		
511																		
876																		
035																		
348																		
717																		
187																		
168																		
124																		
904																		
722																		
696																		
461																		
095																		
864																		
204																		
383																		
737																		
734																		
670																		
534																		
258																		
436																		
857																		
835																		
827																		
760																		
623																		
546																		
055																		
415																		
369																		
032																		
727																		
345																		
593																		
749																		
629																		
245																		
411																		
863																		
008																		
824																		
755																		
351																		
607																		
059																		
103																		
838																		
078																		
577																		
548																		
263																		
989																		
217																		
757																		
687																		
125																		
498																		
019																		
332																		
642																		
303																		
265																		
113																		
316																		
596																		
																		
"1 For the MS-DRG desciptions, refer to Table 5 associated with the applicable fiscal year IPPS/LTCH PPS proposed rule."																		
